TMDU 書 1-3-1 整 ＊＊＊＊－＊＊＊＊ 番号 式 理
（ 区 □ 治 製 分受託治大拡験験試床臨後売販依□験頼長者←→病院）務業、者 治 験 造 □
□ 医 品
薬 □医 機器再生医療等製品 療 □
覚
（
治
験
業
務
委
託
）
（
雛
形
）
書
国 （ 以 ＊ う「甲」とい）。と＊＊株式会院病属附大学法人東京医科歯科大学医学部社 立 下 ＊
（以 ＊ （ ＊ ＊いう。）は、被験薬」（又は被験機器）と丙＊及「乙」という。）び「＊＊株式会社下 下 ＊ 以 ＊
の （ 以 西 ＊し、＊＊年＊に＊＊月＊＊際施日」験「本治験と実いう。）の 治 下 暦
て 、
以 、他の条項については原そ契約書のとおりとするの、。取の各条のとおり覚書をりお交わすものとする。な 下
（ 託される業務） 委
第 １ 条 甲 は 、 乙 が 本 治 験 の 実 施 に 際 し 、 下 記 業 務 （ 以 下 「 本 業 務 」 と い う 。 ） を 丙 に 委
託 の原契約書に定めるものはほか、乙丙間にて西、て暦なることを承認する。おし、本業務の委受託に関 す
＊ ＊＊年＊＊月＊＊ ＊
日 。託契約書」という）委によるものとする受原。務で契約締結した業委「受託契約書（以下 付
① ＊＊＊＊＊ ＊
② ＊＊＊＊＊ ＊
③ ＊＊＊＊＊ ＊
（ 務の実施） 業
第 務約書に基づき、本業を託実施するものとする契受。ほ条 丙は、本覚書のか委原契約書ならびに原 ２
（ 覚書の効力等） 本
と す る 。 た だ し 、 甲 乙 間 に お け る 本 治 験 の 契 約 期 間 終 了 以 前 に 、
乙 持合には、その時点をったて本覚書を解除し、場れ第書間にて原委受託契約のさ契約が終了または解除 丙
1 条 るす施実が乙はていつ務に業るれさ託委ため定。 に
了 以 前 に 、 乙 丙
間 甲は、これを遅滞なくに合通知するものとするに場。契て原委受託契約書の約たが終了または解除され に
３ 7 条 2 項 す続存に丙にる有おなは定規効。契合本覚書が解除された場で約あっても、原第書 第 の
４ こ更または解除すると、ができるものとする変り。項本覚書に規定する事はよ、甲乙丙間の協議に
（ 任の所在） 責
第 ４ 条 乙 は 、 丙 が 実 施 す る 本 業 務 の 履 行 に つ い て 、 甲 に 対 し て
責 に約書に基づく丙の乙対託する責任を免れない契受。はを負う。ただし、丙、委本条の規定により、原 任
（ の他） そ
本 乙名捺印の上、甲丙丙各１通を保有する記乙。て書締結の証とし本甲書を３通作成し、 覚
西 年 月 日 暦
東 一 ５番４ 号 目 島湯区京文都 京 丁 ５
甲 国 大学法人東京医科歯科大学 立
医学 長 ○ 印 属病院附 ○○ 部 ○
（所 ） 地 在
乙 名 ） （称
（代 ） 印 者 表
（所 ） 地 在
丙 名 ） （称
